Анкета – Красный Полумесяц Казахстана

ФИО *

Возраст *

Социальный статус *

Кликните чтобы выбрать...

Состав семьи *

Количество детей в семье: (сколько мальчиков и девочек в семье: родные братья и сестры ребенка, полные фио и возраст) *

Город *

Адрес *

Улица *

Контактный телефон *

Электронная почта

Краткая причина Вашего обращения на получение помощи

Я принимаю Соглашение об использовании персональных данных *